Приложение к истории болезни
Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства
| Я, | ,проинформирован(а) |
что для постановки диагноза и проведения стоматологического вмешательства врачу необходимо выявить жалобы, провести опрос, собрать анамнез. Провести осмотр, использовать для клинического обследования физические методы, инструментальные методы, лабораторные методы, рентгенографию.
Мне были объяснены все необходимые методы обследования. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.
Я также проинформирован(а) о необходимости проведения физиотерапевтического лечения в комплексном оказании стоматологической помощи и понимаю цели его проведения.
Врач разъяснил мне методы и способы выполнения предложенного лечения, последствия которые могут наступить при невыполнении лечения. Я предварительно проинформирован(а) о побочных эффектах и возможных осложнениях.
Последствиями отказа от физиотерапевтического лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время проведения физиотерапевтического лечения. Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.
Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любое медицинское вмешательство не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.
Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.
Я ознакомился(ась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.
| Подпись пациента | ( | ) | ||
| Ф.И.О | ||||
| Подпись врача | ( | ) | ||
| Ф.И.О |
«____» ___________ 201__ г.
