(4842) 57-62-62, (4842) 90-62-62, (4842) 57-22-33  

Калуга, ул. Московская, 36 - на карте

ООО "Стоматологическая поликлиника"Стоматолог-2"

 08:0019:00 Пн.-пт.  09:0014:00 Сб.

Приложение к истории болезни

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства

Я,   ,проинформирован(а)

что для постановки диагноза и проведения стоматологического вмешательства врачу необходимо выявить жалобы, провести опрос, собрать анамнез. Провести осмотр, использовать для клинического обследования физические методы, инструментальные методы, лабораторные методы, рентгенографию.

Мне были объяснены все необходимые методы обследования. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я также проинформирован о необходимости проведения хирургического стоматологического лечения и понимаю цели его проведения.

Врач разъяснил мне методы и способы выполнения предложенного лечения, последствия которые могут наступить при невыполнении лечения. Я предварительно проинформирован(а) о побочных эффектах и возможных осложнениях. Последствиями отказа от хирургического вмешательства могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время проведения анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков, а также при проведении хирургических манипуляций и после них. Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любое медицинское вмешательство не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.

Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомился(ась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Подпись пациента      )
       Ф.И.О   
Подпись врача      )
      Ф.И.О     

 

«____» ___________ 201__ г.

- ООО "ВТБ-МС" КФ
248600, г.Калуга, ул.Георгиевская, д.3
Телефон «Горячей линии» и отдела защиты прав застрахованных (4842) 21-02-70
Единый контактный центр 8 800 100 800 5

- Филиал ЗАО «МАКС-М» в г.Калуге
248000, г.Калуга, ул.Карпова, д.13
Телефон «Горячей линии» и отдела защиты прав застрахованных (4842) 50-96-89

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Калужской области
Телефон / факс: +7 (484-2) 55-15-42
Адрес: 248010, Калуга, ул. Чичерина, 1-а

Министерство здравоохранения Калужской области
тел.:+7(4842) 71-90-02
Адрес:248016, г.Калуга, ул. Пролетарская, д.111

Территориальный орган Росздравнадзора по Калужской области
Тел.: 8(4842)76-40-02
Адрес: 248000, г. Калуга, ул. Вилонова, д. 46