(4842) 57-62-62, (4842) 90-62-62, (4842) 57-22-33  

Калуга, ул. Московская, 36 - на карте

 08:0019:00 Пн.-пт.  09:0014:00 Сб.

Приложение к истории болезни

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства

Я,   ,проинформирован(а)

что для постановки диагноза и проведения стоматологического вмешательства врачу необходимо выявить жалобы, провести опрос, собрать анамнез. Провести осмотр, использовать для клинического обследования физические методы, инструментальные методы, лабораторные методы, рентгенографию.

Мне были объяснены все необходимые методы обследования. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомился(ась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни

Подпись пациента      )
       Ф.И.О   
Подпись врача      )
      Ф.И.О     

 

«____» ___________ 201__ г.

- ООО "ВТБ-МС" КФ
248600, г.Калуга, ул.Георгиевская, д.3
Телефон «Горячей линии» и отдела защиты прав застрахованных (4842) 21-02-70
Единый контактный центр 8 800 100 800 5

- Филиал ЗАО «МАКС-М» в г.Калуге
248000, г.Калуга, ул.Карпова, д.13
Телефон «Горячей линии» и отдела защиты прав застрахованных (4842) 50-96-89

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Калужской области
Телефон / факс: +7 (484-2) 55-15-42
Адрес: 248010, Калуга, ул. Чичерина, 1-а

Министерство здравоохранения Калужской области
тел.:+7(4842) 71-90-02
Адрес:248016, г.Калуга, ул. Пролетарская, д.111

Территориальный орган Росздравнадзора по Калужской области
Тел.: 8(4842)76-40-02
Адрес: 248000, г. Калуга, ул. Вилонова, д. 46