(4842) 57-62-62, (4842) 90-62-62, (4842) 57-22-33  

Калуга, ул. Московская, 36 - на карте

 08:0019:00 Пн.-пт.  09:0014:00 Сб.

Приложение к истории болезни

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства

Я,   ,проинформирован(а)

что для постановки диагноза и проведения стоматологического вмешательства врачу необходимо выявить жалобы, провести опрос, собрать анамнез. Провести осмотр, использовать для клинического обследования физические методы, инструментальные методы, лабораторные методы, рентгенографию.

Мне были объяснены все необходимые методы обследования. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я также  проинформирован(а) о необходимости проведения пародонтологического лечения и лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта. Этот документ содержит необходимую информацию с тем, чтобы я ознакомился(ась) с предлагаемым мне лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.

Доктор поставил мне диагноз, который отражен в истории болезни, указал на необходимость лечения заболевания и профессиональную гигиену полости рта. Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо усиление болевых ощущений, потеря зубов, а также системные заболевания.

Альтернативными методами лечения являются удаление пораженного зуба (зубов), отсутствие лечения как такового. Хотя пародонтологическое лечение и гигиена полости рта имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее я понимаю, что она является  биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.

Кроме того, я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения в будущем и обязуюсь приходить на контрольные осмотры по назначению врача.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время лечения, анестезии и при приеме анальгетиков и антибиотиков. Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Я понимаю, что это лечение является вмешательством в биологический организм, в котором все процессы протекают индивидуально, и как любое медицинское вмешательство не может иметь стопроцентной гарантии на успех даже при идеальном выполнении всех этапов. Поэтому иногда возможны отклонения от утвержденного плана лечения в виде внеплановых манипуляций и (или) изменения срока лечения.

Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также альтернативные варианты. Я также имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы.

Я ознакомился(ась) с данным Приложением и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящее приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

Подпись пациента      )
       Ф.И.О   
Подпись врача      )
      Ф.И.О     

«____» ___________ 201__ г.

- ООО "ВТБ-МС" КФ
248600, г.Калуга, ул.Георгиевская, д.3
Телефон «Горячей линии» и отдела защиты прав застрахованных (4842) 21-02-70
Единый контактный центр 8 800 100 800 5

- Филиал ЗАО «МАКС-М» в г.Калуге
248000, г.Калуга, ул.Карпова, д.13
Телефон «Горячей линии» и отдела защиты прав застрахованных (4842) 50-96-89

Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Калужской области
Телефон / факс: +7 (484-2) 55-15-42
Адрес: 248010, Калуга, ул. Чичерина, 1-а

Министерство здравоохранения Калужской области
тел.:+7(4842) 71-90-02
Адрес:248016, г.Калуга, ул. Пролетарская, д.111

Территориальный орган Росздравнадзора по Калужской области
Тел.: 8(4842)76-40-02
Адрес: 248000, г. Калуга, ул. Вилонова, д. 46